Merritt : les Républicains ont découvert une fraude à Medicare

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Les Républicains ont découvert 124 milliards de dollars de dépenses inutiles pour Medicare, qui enrichissent les compagnies d’assurance aux dépens des personnes âgées et des contribuables. La seule question est de savoir s’ils accepteront les économies réalisées ou s’ils concéderont l’affirmation du lobby des assurances selon laquelle tous les efforts visant à freiner le gaspillage, la fraude et les abus sont des « coupes dans l’assurance-maladie ».

Ce choix définira la crédibilité républicaine en matière de gaspillage gouvernemental pour les années à venir. L’opportunité est concrète et bipartite.

La loi No UPCODE, introduite par le sénateur Bill Cassidy, R-La., et le sénateur Jeff Merkley, D-Ore., s’attaquerait directement à la surfacturation de Medicare. Cela garantit que les patients sont diagnostiqués par des médecins et non par des compagnies d’assurance cherchant à maximiser les paiements.

Voici comment fonctionne la fraude : Medicare paie davantage les assureurs lorsque les patients semblent plus malades sur papier. Les assureurs réagissent en ajoutant des diagnostics que les médecins n’ont jamais posés pour obtenir des paiements gouvernementaux plus élevés.

UnitedHealthcare, le plus grand assureur Medicare Advantage du pays, fait l’objet d’une enquête fédérale à ce sujet. Le Congressional Budget Office estime que son arrêt permettrait aux contribuables d’économiser 124 milliards de dollars au cours de la prochaine décennie.

Cassidy, médecin, définit clairement les enjeux : « Le Medicare Trust Fund fera faillite dans huit ans. »

Pour quiconque s’inquiète de la responsabilité financière, cela devrait être simple. Le président Trump a appelé à plusieurs reprises à éliminer le gaspillage de Medicare, mais le projet de loi est au point mort au Congrès. Les compagnies d’assurance ont mobilisé une intense campagne de lobbying pour y mettre un terme.

UnitedHealthcare a doublé ses dépenses à Washington pour atteindre 7,7 millions de dollars au premier semestre 2025. Sa stratégie consiste à recadrer les mesures anti-fraude comme des « coupes dans l’assurance-maladie » pour intimider le Congrès et l’amener à l’inaction.

En réalité, mettre fin à la fraude signifie que davantage de fonds sont alloués aux soins des patients plutôt qu’aux bénéfices des compagnies d’assurance. Plusieurs républicains clés reconnaissent cette opportunité.

Le président du Sénat chargé des finances, Mike Crapo, R-Idaho, soutient le projet de loi, rejoint par ses collègues républicains Roger Marshall du Kansas et Mike Rounds du Dakota du Sud. Mehmet Oz, qui dirige désormais les Centers for Medicare et Medicaid Services, a annoncé un audit élargi pour « éliminer la fraude, le gaspillage et les abus ».

Pourtant, les Républicains savent que les compagnies d’assurance dépenseront des millions pour présenter toute action comme une agression contre les personnes âgées. Ce manuel de stratégie protège les dépenses inutiles depuis des décennies.

Les enjeux sont élevés pour les Républicains qui font campagne sur la responsabilité budgétaire. Le sénateur Rand Paul, républicain du Kentucky, a récemment déploré que les républicains « savaient autrefois comment combler le déficit » mais qu’ils « perdent désormais la bataille ».

Lorsque les deux parties conviennent que les dépenses constituent un problème, les solutions évidentes ne doivent pas être ignorées. Les bénéficiaires de Medicare ne gagnent rien des systèmes de surfacturation, sauf des primes plus élevées et une solvabilité affaiblie du programme.

La résistance farouche du secteur de l’assurance révèle l’enjeu : protéger des milliards de bénéfices non gagnés. L’élimination de la surfacturation obligerait les assureurs à rivaliser sur l’efficacité et la qualité des soins plutôt que sur les formules de paiement.

Mark Merritt est un expert en politique de santé qui a travaillé dans plusieurs organisations de santé/InsideSources

À suivre