Les forces de l’ordre fédérales récemment annoncé Un retrait de fraude de 14 milliards de dollars – la plus grande action de fraude en matière de santé de l’histoire des États-Unis, impliquant de nombreux crimes orchestrés par des ressortissants étrangers. Chaque contribuable américain doit être alarmé non seulement à cause des dollars en jeu, mais aussi parce qu’il révèle à quel point l’assurance-maladie et Medicaid sont devenues vulnérables pour l’exploitation internationale à grande échelle. L’administration Trump change cela – et le peuple américain peut aider.
La fraude est un problème national, mais il commence localement. Conduisez dans certains quartiers de Los Angeles et vous passerez ce qui semble être des immeubles de bureaux vides, qui, à l’insu des voisins, pourraient servir de centres d’activité criminelle. Il y en a plus de 1 000 potentiellement Opérations de soins palliatifs frauduleux identifié à Los Angeles.
Beaucoup ne sont rien de plus que des adresses postales, utilisées comme fronts pour siphonner les fonds Medicare pour les services jamais fournis. Ces faux hospices – souvent soutenus par des opérateurs internationaux – exploitent les lacunes réglementaires et la surveillance de l’État dépassée, illustrant comment la fraude est passée des abus isolés au vol à l’échelle industrielle.
Un cas récent impliquait un Fraude aux soins palliatifs de 17 millions de dollarsdans lequel un individu a plaidé coupable de fraude aux soins de santé, de vol d’identité aggravé et de blanchiment d’argent. Le régime impliquait de gérer des sociétés de soins palliatifs et de soumettre de fausses réclamations Medicare pour des services inutiles, y compris pour les personnes qui n’étaient pas en phase terminale et n’ont jamais reçu de soins.
Dans certains cas, ils sont allés encore plus loin en nuisant directement les patients aux patients. Dans le cadre du récent retrait, frais ont été amenés contre des individus pour avoir causé plus de 1,2 milliard de dollars de réclamations fausses et frauduleuses à soumettre à Medicare et à d’autres programmes d’assurance maladie pour des greffes de blessures coûteuses et médicalement inutiles qui ont été appliquées aux patients âgés et en phase terminale qui recevaient des soins palliatifs – potentiellement causant des souffrances inutiles en plus des déchets.
Avec une dépense prévue de plus de 900 milliards de dollars cette année, Medicare est l’un des objectifs les plus importants et les plus attrayants de fraude financière au monde. Le récent retrait a clairement indiqué que les acteurs étrangers ne jouent pas seulement au hasard le système: ils l’infiltraient stratégiquement à l’aide de faux fournisseurs, de patients fantômes, de sociétés écrans et de programmes de blanchiment d’argent offshore qui s’attaquent aux personnes âgées vulnérables et profitent des systèmes de facturation obsolètes dans les centres d’assurance-maladie pour les services d’assurance-maladie et Medicare.
Beaucoup de ces escroqueries reposaient sur les mêmes plateformes numériques qui se sont développées pendant la pandémie – des portails de télémédecine, des services de santé comportementale à distance et des portails d’inscription des fournisseurs en ligne. La facilité de l’accès numérique, combinée à une vérification de l’identité lâche, a créé un point d’entrée irrésistible pour les réseaux de fraude sophistiqués.
Le Medicare Trust Fund devrait manquer de fonds d’ici 2033. Le système ne peut pas se permettre de souscrire des crimes internationaux. Chaque réclamation frauduleuse payée est de l’argent volé aux aînés américains, aux familles de travailleurs et aux investissements futurs de la santé. Pourtant, les systèmes de détection de fraude du gouvernement ont été historiquement réactifs – «payer et poursuivre» plutôt que de détecter les tentatives en temps réel et les empêcher de réussir. Cette posture n’est plus tenable.
Les Centers for Medicare & Medicaid Services ferment la porte de ce qui est devenu un raid mondial sur l’un des fonds fiduciaires publics les plus importants d’Amérique. Ce printemps, nous avons déployé une salle de guerre – le Centre d’opérations de défense contre la fraude – Une équipe d’experts de toute l’agence utilisant l’intelligence artificielle et d’autres technologies de pointe pour identifier les activités frauduleuses avant de payer les factures.
Mais le gouvernement ne peut pas combattre ce problème seul. D’abord et avant tout, les personnes âgées devraient se protéger elles-mêmes et leurs chiffres de bénéficiaire de Medicare. Medicare n’appellera jamais pour demander votre numéro Medicare ou toute information personnellement identifiable.
Dans le cas des hospices Sham, les mauvais acteurs tenteront d’amener les personnes âgées à signer des articles convenant qu’ils ont demandé des services de soins palliatifs pour eux-mêmes ou un être cher. Ne signez jamais ces types de papiers, comme en faisant cela, vous êtes Donner vos futurs droits de l’assurance-maladie À ces services lorsque vous ou un être cher en avez réellement besoin.
Deuxièmement, nous avons besoin que d’autres à l’intérieur et à l’extérieur du système de soins de santé entrent en carillon – en contactant le centre d’appels de Medicare 24h / 24 (1-800-Medicare) ou la ligne de pointe du Bureau du ministère de la Santé et des Services sociaux de l’inspecteur général (1-800-448-8477). Le public peut en savoir plus sur ce qu’il faut surveiller medicare.gov/fraud.
Les 14 milliards de dollars découverts récemment ne sont pas seulement un nombre stupéfiant – c’est un symptôme de vulnérabilité systémique. Il révèle à quel point nos garanties ont chuté et à quelle vitesse les mauvais acteurs s’adaptent. C’est pourquoi les Centers for Medicare & Medicaid Services ont fait de la fraude écrasante l’un de nos principaux objectifs. Nous verrouillons cette porte – avant que 14 milliards de dollars de marche.
Le Dr Mehmet Oz est l’administrateur des Centers for Medicare & Medicaid Services. Kim Brandt est l’administrateur adjoint et chef de l’exploitation.
Connaissances
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Point de vue
Perspectives
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Idées exprimées dans la pièce
- Les auteurs affirment que la fraude à Medicare a augmenté à une échelle industrielle, les réseaux pénaux internationaux exploitant des échappatoires réglementaires et des plateformes numériques pour voler des milliards de contribuables américains, comme en témoignent la récente fraude de 14 milliards de dollars – le plus important de l’histoire américaine américaine(1)(2).
- Ils soulignent que les opérations frauduleuses, telles que Shell Hospices à Los Angeles et les greffes de blessures médicalement inutiles, nuisent directement aux personnes âgées vulnérables tout en drainant les fonds de l’assurance-maladie, le fonds fiduciaire prévu d’ici 2033(4).
- Pour lutter contre cela, les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) ont lancé le Fraud Defense Operations Center, en utilisant l’IA et la surveillance en temps réel pour bloquer de manière proactive les réclamations frauduleuses au lieu de s’appuyer sur des méthodes réactives de «rémunération et poursuite»(3)(4).
- Les auteurs exhortent la vigilance publique: les personnes âgées devraient protéger leurs numéros de l’assurance-maladie, refuser des documents suspects (par exemple, de faux accords de soins palliatifs) et signaler une fraude via des lignes de pointe Medicare ou HHS pour protéger le système(1)(4).
Différentes vues sur le sujet
- Les critiques soutiennent que l’accent mis par le DOJ sur les éliminations «Shock-and-Awe», tout en étant record dans les pertes revendiquées, hiérarchise le spectacle sur la réforme systémique, avec des opérations coordonnées conçues davantage pour l’impact des médias que la lutte contre les causes profondes telles que les systèmes de facturation obsolète(2)(4).
- L’accent mis sur la criminalité transnationale néglige d’importants hubs de fraude domestique, tels que des régimes basés au Texas, où les fournisseurs et les réseaux locaux restent au cœur de la fraude à la facturation – la consultation des acteurs internationaux est une facette d’un défi d’application plus large(4).
- Le nouveau groupe de travail sur la loi sur les fausses réclamations, a annoncé aux côtés du retrait, risque la redondance donnée par des initiatives similaires en 2020 qui ont donné des résultats minimaux, ce qui soulève des doutes quant à l’engagement prolongé au-delà(3).
- Alors que la détection de la fraude dirigée par l’IA est présentée comme innovante, les sceptiques notent que les réseaux criminels exploitent déjà l’IA (par exemple, la génération de faux consentements de patients), ce qui implique que les races d’armes technologiques peuvent ne pas dépasser les tactiques de fraude adaptative à long terme à long terme(3)(4).
Remarque: Perspectives synthétisées à partir d’analyses juridiques, de soins de santé et d’application(1)(2)(3)(4).
