Les Centers for Medicare & Medicaid Services devraient trop payer les plans de Medicare Advantage jusqu’à 2 billions de dollars sur les dix années – en grande partie grâce aux assureurs privés dupant le gouvernement fédéral.
L’alternative à l’assurance-maladie traditionnelle promet tous les avantages de l’assurance-maladie traditionnelle dans un ensemble privé soigné. Mais la réalité de l’avantage de l’assurance-maladie est les paiements mal gérés et les rapports inappropriés, ce qui coûte aux contribuables des milliards de dépassements de dépassements pour des patients en bonne santé.
Il n’y a pas eu de meilleur moment pour que Doge intervienne.
Le changement est nécessaire maintenant parce que les plans Medicare Advantage sont si populaires. Les plans de Medicare Advantage sont similaires à la couverture privée ou parrainée par l’employeur des patients qu’ils auraient eu avant Medicare Advantage. Au lieu du gouvernement couvrant directement les patients de Medicare, il entraîne de l’argent aux assureurs privés qui offrent ensuite aux patients quelques plans à choisir sur le marché libre.
Les assureurs privés surclassent constamment le contribuable américain. Un récent rapport de la Medicare Payment Advisory Commission, l’organisme non partisan qui conseille la CMS, a estimé que les plans de Medicare Advantage coûtent au gouvernement et aux contribuables 22% de plus que l’assurance-maladie traditionnelle.
L’épargne estimée si le ministère de l’efficacité du gouvernement devait emmener sa tronçonneuse proverbiale aux erreurs du programme? 83 milliards de dollars en 2024 seulement. Jusqu’à présent, réduire les paiements inappropriés au sein de l’assurance-maladie constituerait presque le double de l’épargne totale du gouvernement grâce aux actions de Doge.
Le nœud du problème de paiement Medicare Advantage réside dans ces assureurs privés. Ce sont les intermédiaires entre le gouvernement et les patients, donc c’est finalement à eux de déterminer combien ils facturent chaque côté.
Pourtant, ce serait un dépassement de dire que le programme ne devrait pas exister. Medicare Advantage sert un objectif clair pour les bénéficiaires à la recherche de la plupart des avantages de Medicare enveloppés dans un seul plan privé, mais les assureurs enroulés comme intermédiaires détournent le système.
Les assureurs privés se sont éloignés de la surbrillage pendant des années grâce à quelques pratiques louches. Le plus flagrant d’entre eux est le «codage haut de gamme» – où les plans de Medicare Advantage diagnostiquent constamment les patients de Medicare comme plus malades qu’ils ne le sont et versé le gouvernement en conséquence. Les assureurs enverront des employés au domicile des patients, administreront des «évaluations des risques de santé» non soutenus par les médecins et ordonne aux médecins de diagnostiquer les patients souffrant de conditions beaucoup plus graves que prévu.
Surcharger les patients de Medicare et le gouvernement n’est pas quelque chose qui est hors du domaine de la possibilité – car l’externalisation des soins de santé au secteur privé comporte des coûts intégrés. Les administrateurs de plan prennent 12 cents de chaque dollar dépensé pour les plans Medicare Advantage uniquement pour couvrir les frais administratifs.
En tandem avec une baisse des coûts, ces assureurs doivent également démontrer une certaine responsabilité et la transparence avant de continuer à les permettre d’exécuter ces programmes sans contrôle. En 2023, les assureurs ont pris 50 millions de décisions d’autorisation antérieures avant d’administrer des soins, ce qui a potentiellement mis à l’écart les patients des traitements qui changent la vie. Les administrateurs du plan doivent être clairs sur leurs critères d’autorisation antérieurs afin que les patients puissent prendre des décisions éclairées sur leurs soins.
Mais c’est cette attente ancrée de faire confiance aux assureurs sur les patients qui draine les dollars des contribuables à un degré injustifié. L’inscription au plan Medicare Advantage est en train de grimper, prévoyant à 42 millions de bénéficiaires d’ici 2040. Chaque nouvel inscrit augmente la probabilité d’abus des assureurs.
Heureusement, les législateurs des deux parties prennent note de ces abus – un exemple rare dans un gouvernement amèrement divisé. Pour les démocrates qui cherchent à limiter l’influence du secteur privé dans les soins de santé et les républicains qui cherchent à réduire les dépenses inutiles, s’attaquer au problème de coût de Medicare Advantage est un gagnant-gagnant.
Les défenseurs des soins de santé comme le sénateur Bill Cassidy ont poussé des projets de loi comme la loi No No Upcode qui suppriment les incitations pour les assureurs privés à trop charger pour les soins. L’ancienne représentante Katie Porter a avancé un projet de loi similaire en 2023 appelant à une transparence accrue pour les plans de Medicare Advantage. Mais plus peut encore être fait.
Les effets sur les patients sont évidents. Je connais des collègues qui voient les patients chaque année sur les plans de Medicare Advantage qui sont rechargés sans raison logique, et d’innombrables autres sont mécontents de leur manque de soins grâce à l’autorisation préalable. Pourtant, Medicare Advantage peut fonctionner comme prévu avec quelques ajustements politiques.
L’avantage de Medicare est un élément essentiel de l’écosystème des soins de santé – mais il a besoin de changements graves afin qu’il puisse continuer à prospérer.
Le Dr Juliette Madrigal est médecin pratiquant depuis 19 ans.
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