Une rude surprise pourrait être réservée aux millions d’Américains qui bénéficient d’une couverture santé grâce à l’Affordable Care Act. Si le Congrès n’agit pas l’année prochaine, les subventions aux primes améliorées expireront d’ici décembre, entraînant une augmentation des paiements des inscrits de plus de 75 % en moyenne.
Les autorités estiment que plus de 2 millions de personnes ne seront plus assurées au cours de la première année suivant l’expiration de la politique. Entre-temps, la prolongation des subventions améliorées coûterait aux contribuables 335 milliards de dollars jusqu’en 2034.
La politique mise à part, le dilemme qui se prépare présente une opportunité de compromis qui devrait impliquer de prolonger temporairement les subventions améliorées tout en sevrant progressivement le programme du soutien fédéral massif. Les deux partis politiques pourraient trouver qu’un tel accord serait à leur avantage.
Obamacare, adopté en 2010, a étendu la couverture santé à 45 millions d’Américains. Au cours de la décennie qui a suivi sa mise en œuvre, le taux de non-assurance a diminué de moitié environ, pour atteindre 8,2 %. L’ACA est devenue de plus en plus populaire ces dernières années, en grande partie grâce aux dispositions qui empêchent les assureurs de refuser une couverture sur la base de conditions préexistantes ou de facturer davantage aux personnes malades pour leurs régimes.
Mais depuis le début, l’Obamacare a été confronté à deux problèmes liés : l’écheveau des mandats, des taxes et des frais nécessaires à son fonctionnement, ainsi que la spirale des coûts du programme.
Les Républicains ont passé des années à essayer d’abroger la loi et ont réussi à abroger les dispositions qu’ils jugeaient les plus répréhensibles, notamment la pénalité pour les personnes qui n’ont pas d’assurance et l’extension obligatoire de Medicaid. Pourtant, comme on pouvait s’y attendre, les coûts ont grimpé en flèche. La prime de référence moyenne passera à 497 $ l’année prochaine, contre 273 $ en 2014, le maximum à payer pour une famille étant de 18 400 $.
Obamacare a toujours subventionné la plupart des primes. Avec le début de la pandémie de COVID-19, le Congrès a à la fois augmenté et étendu ces prestations à un plus grand nombre d’inscrits, supprimant notamment la « falaise » pour les revenus supérieurs à 400 % du niveau de pauvreté fédéral (60 240 $ pour les particuliers et 124 800 $ pour une famille de quatre personnes). La loi sur la réduction de l’inflation a prolongé ces dispositions jusqu’en 2025. En grande partie grâce à cela, les inscriptions ont bondi de 12 millions à 21 millions en trois ans. Plus de 90 % des inscrits ont droit à des subventions.
La perspective de modifier brusquement ces paramètres et d’augmenter les primes ne doit pas être prise à la légère. Les coûts des soins de santé aux États-Unis sont exceptionnellement élevés, même avec une assurance ; pour les personnes non assurées, la décision de renoncer à un traitement peut être mortelle.
Les inscrits qui ont le plus besoin d’aide – ceux qui se trouvent en dessous de 250 % du seuil de pauvreté – devraient bénéficier de généreuses subventions en permanence. Pour les participants les plus riches, il est logique de réduire puis de supprimer progressivement les subventions. Les dépenses les plus coûteuses concernent les inscrits dépassant 400 % du FPL, c’est-à-dire les familles avec des salaires à six chiffres.
Cette transition ne sera pas politiquement indolore, mais il est essentiel de placer l’Obamacare sur une voie plus durable. Les États peuvent commencer par recourir à ce qu’on appelle la renonciation 1332 pour réduire les primes. De telles dispositions permettent aux États de contourner certaines exigences de l’ACA, à condition qu’elles offrent une couverture comparable et répondent à certains critères.
Pour les Républicains, laisser expirer les subventions peut être tentant. Pourtant, des changements drastiques dans la couverture santé seront forcément impopulaires. Les démocrates, pour leur part, devraient reconnaître que des subventions aussi généreuses ne peuvent pas être prolongées indéfiniment. Un programme plus viable sur le plan budgétaire garantira une couverture abordable aux Américains à revenu faible ou intermédiaire pour lesquels l’ACA a été conçue.
Bloomberg Opinion/Tribune News Service
