La semaine dernière, Keck Medicine de l’USC a annoncé la fermeture des services obstétriques de l’hôpital USC Verdugo Hills Le 20 novembre, ils ont invoqué une baisse de 40 % des accouchements au cours de la dernière décennie au sein de « notre communauté » et les conséquences financières qui en ont résulté pour l’hôpital comme raisons de cette décision. Si cette justification semble raisonnable à première vue, elle cache une tendance inquiétante ayant des conséquences importantes sur la santé maternelle.
La fermeture des unités de travail et d’accouchement dans les hôpitaux est une tendance nationale, qui entraîne «déserts de soins de maternité« Les fermetures affectent principalement les patients bénéficiant d’une assurance Medicaid, qui paie pour plus de 40% des livraisons aux États-Unis et via Medi-Cal, plus de 50% des livraisons en Californie. L’accès inégal aux soins obstétriques contribue à la taux de mortalité maternelle honteusement élevé qui, avec 22 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes en 2022, était un taux deux ou trois fois supérieur à celui des pays pairs.
Les soins obstétriques se distinguent de nombreux autres types de soins de santé par leur caractère imprévisible. Les bébés n’arrivent pas au moment prévu et l’activité des unités de travail et d’accouchement peut varier en fonction de ces horaires. Pour que les médecins puissent prendre soin des mères en travail et de leurs bébés en toute sécurité, les hôpitaux doivent être dotés de personnel capable de faire face à une abondance soudaine de patients nécessitant des soins d’urgence.
Le modèle moderne de paiement à l’acte, qui pousse les hôpitaux à maximiser leur efficacité et à réduire leurs effectifs, considère la résilience nécessaire aux accouchements comme un frein à leurs résultats financiers. Dans ce modèle, les hôpitaux doivent financer une capacité 24 heures sur 24, mais ne sont remboursés que lorsque leurs installations et leur personnel sont en activité. Ainsi, si le nombre d’accouchements n’est pas suffisant, les dépenses dépassent le remboursement. Cela pousse les hôpitaux à abandonner complètement le secteur des accouchements.
La Californie a connu un taux de fermetures d’unités obstétricales plus élevé que d’autres États, et ce taux continue de s’accélérer. Plus de 46 services de travail et d’accouchement fermés dans l’État entre 2012 et 2023, dont 60 % au cours des trois dernières années. Ces fermetures ne se limitent pas aux zones rurales peu peuplées : 17 se trouvaient dans le comté de Los Angelesce qui entraîne une un taux local de fermetures qui dépasse de loin le taux de natalité en baisseCette année, cinq autres hôpitaux californiens ont cessé de fournir des soins obstétriques, et l’hôpital USC Verdugo Hills sera le cinquième du comté de Los Angeles à fermer les services de travail et d’accouchement sur une période de deux ans.
Les administrateurs des systèmes de santé et des prestations médicales parlent de redimensionnement et de consolidation, de concentration des soins obstétriques dans un nombre réduit d’hôpitaux afin qu’il y ait suffisamment d’accouchements pour couvrir les dépenses liées au maintien de l’activité. Cela ne fonctionnera que si nous partons du principe que les forces du marché équilibreront l’offre et la demande de manière à ce que suffisamment de services de maternité et d’accouchement restent ouverts pour répondre à la demande. Mais ces forces ne fonctionnent que si les prix sont dynamiques et réactifs aux variations de l’offre. Les assureurs, en particulier Medicaid et Medi-Cal, n’ont pas fait preuve de ce type de flexibilité.
Medi-Cal, le programme Medicaid en Californie, propose des taux de remboursement pour les soins obstétriques qui sont cinquième plus bas du paysDans notre État, même les services d’accouchement très occupés qui s’occupent principalement des patients Medicaid ne parviennent pas à atteindre le seuil de rentabilité. L’hôpital communautaire Martin Luther King Jr. de South LA a du mal à rester ouvert Malgré l’augmentation du nombre de patientes obstétricales, d’autres unités de travail et d’accouchement de Los Angeles ont fermé. Cela montre que le montant payé par Medi-Cal est inférieur au coût du marché pour fournir des soins obstétricaux. Ce déficit est au cœur des fermetures en Californie.
Il y a au moins deux voies à suivre.
La première solution consisterait à augmenter le remboursement par Medi-Cal de chaque patiente accouchée. La seconde nécessiterait de réglementer et de subventionner directement l’entretien des unités de travail et d’accouchement, à la manière dont l’État le fait pour les services d’urgence. L’une ou l’autre approche serait coûteuse, car fournir des soins obstétriques sûrs, modernes et fondés sur des données probantes est coûteux.
La liberté de procréation est au cœur de l’actualité de cette campagne électorale. Elle doit inclure un accès raisonnable, sûr et fiable aux services d’accouchement et de maternité.
Anna Reinert est professeur adjoint d’obstétrique clinique et de gynécologie à la Keck School of Medicine de l’USC.
