Les PDG affirment souvent que leurs employés constituent leur atout le plus important. Pourtant, lorsqu’il s’agit de protéger cet actif, c’est peut-être le PDG qui laisse tomber la balle, même si les employés représentent souvent la deuxième ou la troisième dépense en importance d’une entreprise.
La prise de décision est souvent déléguée du PDG au directeur financier et, s’il s’agit d’une grande entreprise, via les ressources humaines, à un responsable des avantages sociaux. Le décideur peut, sciemment ou inconsciemment, limiter les choix aux options « BUCA » – Blue Cross Blue Shield, UnitedHealth Group, Cigna et Aetna – qui couvrent collectivement près de 170 millions de vies aux États-Unis. Le décideur peut le faire en pensant que plus c’est grand, mieux c’est et parce qu’il dispose du plus grand réseau.
Grâce à des recherches approfondies et, potentiellement, aux conseils de consultants indépendants, les entreprises pourraient obtenir de meilleures primes, améliorer les résultats, réduire les refus et accroître la satisfaction des employés. Cependant, de nombreuses organisations s’appuient uniquement sur des conseillers qui se concentrent uniquement sur les primes, ignorant les résultats, les taux de refus et la satisfaction des membres. Cela est particulièrement problématique lorsqu’on fait appel à des conseillers rémunérés à la commission dont les incitations correspondent à celles des assureurs et non à celles des employeurs ou des employés. Pour le conseiller/consultant, des primes plus élevées génèrent des commissions, des bonus, des voyages et d’autres récompenses plus élevés.
Dégrouper le plan de santé pour plus de transparence
Les plans de santé se composent généralement de quatre éléments principaux. Dans les forfaits BUCA traditionnels, l’opérateur gère et contrôle les quatre, ce qui rend difficile l’accès à des données transparentes ou l’obtention de prix équitables. La séparation de ces composants donne aux employeurs une visibilité cruciale. Si les PDG comprenaient cette dynamique et dégroupaient leurs projets, ils pourraient exiger des arrangements plus équitables.
Une pression croissante sur les PDG pour qu’ils agissent
Malheureusement, les employés sont limités aux choix que leur employeur a faits en leur nom. L’indignation croissante des employés – qui sont également des patients – devrait être un signal d’alarme pour les PDG. Si ce mécontentement ne suffit pas, la menace de poursuites judiciaires le sera.
Un appel à la responsabilité des entreprises
Les coûts des soins de santé érodent discrètement les bénéfices des entreprises et le bien-être financier des salariés, exigeant une attention de haut niveau. Dans le passé, les PDG et les directeurs financiers ont amélioré les régimes de retraite en améliorant la transparence et en réduisant les frais. La même approche devrait être appliquée aux soins de santé. L’examen des coûts et des avantages réduit les risques pour l’entreprise.
Pourtant, les dépenses de santé restent souvent incontrôlées. Compte tenu des obligations juridiques et fiduciaires, les PDG et directeurs financiers doivent exiger une plus grande transparence pour garantir des prix équitables, accroître la satisfaction des employés et atténuer les risques juridiques.
La pression pour la transparence
Les réglementations récentes renforcent ce besoin de transparence. La loi de crédits consolidés (CAA) de 2021 impose de nouvelles exigences, et la loi sur la sécurité du revenu de retraite des employés (ERISA) oblige les employeurs à agir dans le meilleur intérêt de leurs employés. Cela implique de garantir des coûts de santé raisonnables et d’évaluer le caractère approprié des honoraires. Les poursuites judiciaires très médiatisées servent d’avertissement aux dirigeants qui ignorent ces responsabilités.
La CAA exige une plus grande divulgation, aidant ainsi les employés à comprendre ce pour quoi ils paient. L’ERISA exige que les fiduciaires agissent uniquement dans l’intérêt des participants au plan – en négociant des prix équitables, en garantissant la transparence des frais et en évitant les majorations excessives. Le non-respect de ces normes a donné lieu à des poursuites pour manquements fiduciaires.
Les entreprises ont été accusées de ne pas avoir négocié des tarifs équitables pour les PBM et les assureurs, ce qui a entraîné une hausse des coûts des prescriptions et des services. Ces cas soulignent le besoin urgent d’un contrôle exécutif.
Le coût de l’inaction
Navarro c. Wells Fargo & Co. (2024) : Le régime d’assurance maladie de Wells Fargo aurait payé 9 994,37 $ pour un approvisionnement de 90 jours d’un médicament générique contre la sclérose en plaques qui coûtait entre 648 $ et 895 $ ailleurs. Les majorations auraient atteint 115 % pour les génériques privilégiés et 383 % pour les génériques spécialisés.
Lewandowski contre Johnson & Johnson (2024) : le plan de J&J aurait imposé une majoration flagrante sur un médicament générique spécialisé, facturant 10 239,69 $ au lieu du prix de détail de 40 à 77 $. Des dirigeants individuels ont été nommés, ce qui montre que la responsabilité personnelle peut s’étendre aux dirigeants qui manquent à leurs obligations fiduciaires.
Autres cas similaires : Aramark, Huntsman International et Mayo Clinic font également face à des poursuites judiciaires alléguant un trop-payé, des frais non divulgués et des données de coûts retenues.
Ces poursuites proviennent souvent du fait que les dirigeants n’ont pas exploré les options PBM les moins coûteuses.
Pourtant, de nombreux dirigeants font aveuglément confiance aux conseillers rémunérés à la commission ou supposent que les grands assureurs et maisons de courtage sont plus sûrs. Ce biais de statu quo peut conduire à des paiements excessifs, à des soins de qualité inférieure et à des opportunités manquées de solutions innovantes.
Alors que de plus en plus d’entreprises sont confrontées à des litiges, la demande de transparence dans le domaine des soins de santé ne fera que s’intensifier. Au-delà des risques juridiques, les entreprises risquent de nuire à leur réputation, en particulier celles qui dépendent de la confiance du public. En gérant les coûts de manière proactive et en exigeant dès maintenant la transparence, les dirigeants peuvent s’aligner sur l’évolution des réglementations, protéger les employés et sauvegarder les intérêts de l’entreprise.
Les dirigeants avant-gardistes qui adoptent aujourd’hui des mesures de transparence des coûts seront mieux préparés au renforcement des réglementations demain. Cela atténue non seulement les risques juridiques, mais remplit également les obligations fiduciaires et renforce l’engagement de l’entreprise envers son actif le plus important : ses employés.
Ed Gaskin est directeur exécutif de Greater Grove Hall Main Streets et fondateur de Sunday Celebrations.
