Les avocats peuvent posséder des cabinets d’avocats. Les banquiers peuvent posséder des banques. Mais grâce à la loi sur les soins abordables, les médecins n’ont pas le droit de posséder des hôpitaux.
À l’heure où le marché hospitalier, en pleine consolidation, a besoin de plus de concurrence, et non de moins, il n’est pas judicieux de conserver cette disposition mal conçue. Le Congrès devrait l’abroger.
Le premier hôpital américain appartenait à un médecin, et les établissements appartenant à des médecins étaient assez courants dans les années 1930 et 1940. Ce n’est qu’au milieu du XXe siècle que le concept a commencé à disparaître, en partie grâce à de nouvelles lois qui ont accordé un financement fédéral aux établissements publics et aux hôpitaux communautaires exonérés d’impôts. Les hôpitaux appartenant à des médecins ont refait surface des décennies plus tard en réponse à la demande croissante de spécialisation. Ils ont pris leur essor au début des années 2000, répartis en gros entre les hôpitaux spécialisés qui se concentrent sur un ensemble limité de procédures et les hôpitaux communautaires à service complet.
Les grands systèmes hospitaliers n’ont pas vraiment été ravis de cette évolution. Le secteur a mené une campagne de lobbying agressive contre les hôpitaux spécialisés détenus par des médecins (appelés POH), affirmant qu’ils sélectionnaient les patients les plus sains – en repoussant les plus malades vers les hôpitaux communautaires financés par l’État – et en orientant les patients vers des hôpitaux internes pour augmenter leurs profits.
Préoccupé par ces rapports, le Congrès a imposé en 2003 des restrictions temporaires à la création de nouveaux hôpitaux spécialisés. Des enquêtes gouvernementales et parlementaires ont suivi (leurs conclusions étaient mitigées). Des études ultérieures ont montré que, par rapport aux hôpitaux traditionnels, les hôpitaux spécialisés fournissent souvent de meilleurs soins à des coûts inférieurs ou comparables.
Pour répondre aux inquiétudes concernant le « cherry picking », les régulateurs ont ajouté en 2007 un ajustement aux paiements des hôpitaux pour tenir compte des patients les plus malades. Mais le problème n’a pas disparu. Lorsque le Congrès a commencé à rédiger l’ACA – qui a étendu l’assurance maladie à des millions d’Américains – l’idée d’une « interdiction » plus permanente de tous les POH est devenue une sorte de monnaie d’échange. Les grands hôpitaux auraient accepté des milliards de dollars de réductions de remboursement en échange de restrictions sur les POH.
Il faut dire que l’interdiction a porté ses fruits : le nombre de POH, dans environ 250 établissements à travers le pays, n’a pas bougé depuis l’adoption de l’ACA en 2010. Entre-temps, le marché s’est rapidement consolidé, les hôpitaux faisant partie d’un système de santé surpassant ceux qui n’en font pas partie dans un rapport d’environ 2 contre 1. Des décennies de recherche ont montré que la consolidation est souvent associée à des coûts plus élevés. La question de l’auto-orientation, quant à elle, a simplement changé de forme : des pratiques similaires ont été signalées dans des conglomérats de santé intégrés verticalement ces dernières années.
Les médecins ont de nombreux atouts en tant qu’entrepreneurs. Non seulement ils interagissent directement avec le « client », mais ils ont souvent des idées intelligentes pour économiser du temps et de l’argent. La productivité du travail, un indicateur important de l’innovation, stagne ou diminue dans les hôpitaux communautaires privés depuis la majeure partie de ce siècle.
Comme dans toute profession, il y aura toujours des acteurs malhonnêtes. Pourtant, il n’est pas exagéré de dire que les cas de médecins avides de pouvoir mettre leurs patients en danger et risquer leur carrière pour gagner un peu d’argent sont des cas isolés. Et même s’il est difficile de prédire si les hôpitaux privés seront capables de résister aux forces plus importantes de la consolidation du marché, le fait que les 250 établissements restants aient conservé une propriété indépendante devrait donner un peu d’espoir. Tous les petits hôpitaux ne souhaitent pas ou n’ont pas besoin d’être acquis.
La concurrence est l’antidote aux prix élevés et à la mauvaise qualité qui caractérisent aujourd’hui une grande partie du système de santé américain. La suppression des barrières à l’entrée est une première étape évidente vers le rétablissement d’une certaine efficacité.
Service d’information Bloomberg Opinion/Tribune
