La nouvelle administration Trump et le Congrès contrôlé par les Républicains cherchent à freiner Medicaid, le droit à l’assurance maladie qui a consommé un montant record de 10 % du budget fédéral en 2023 malgré la fourniture de soins de qualité inférieure à ses 79,4 millions d’inscrits.
Les démocrates font la queue pour dénoncer les projets du Parti républicain, qui, selon eux, nuiront aux Américains vulnérables. Mais ils ont tort. Réduire Medicaid ne se contentera pas d’alléger le fardeau des contribuables : cela pourrait permettre à de nombreux bénéficiaires du programme de recevoir de meilleurs soins.
Le Congrès a créé Medicaid en 1965 comme filet de sécurité en dernier recours. L’éligibilité était limitée aux enfants sans soutien parental, à leurs tuteurs, aux handicapés, aux aveugles et aux Américains âgés à faible revenu. Deux décennies plus tard, les législateurs ont rendu obligatoire la couverture Medicaid pour les femmes enceintes et les enfants à faible revenu.
La structure de Medicaid encourage les dépenses excessives. Il a été conçu comme un programme administré par l’État mais réglementé et subventionné par le gouvernement fédéral. Le gouvernement fédéral assume entre 50 % et environ 77 % du coût du programme pour les États, selon leur richesse.
En d’autres termes, pour chaque dollar dépensé par les agences Medicaid de l’État, le gouvernement fédéral peut envoyer plus de 4 dollars en fonds « de contrepartie ».
C’est uniquement pour les bénéficiaires initiaux du programme. Obamacare a permis aux États d’inscrire des adultes valides, en âge de travailler et sans enfants s’ils gagnaient moins de 138 % du seuil de pauvreté fédéral. Pour les encourager à le faire, le gouvernement fédéral a initialement proposé de couvrir 100 % du coût de cette expansion démographique. Ce match est ensuite tombé à 90 %, là où il se situe aujourd’hui.
Ainsi, pour chaque dollar dépensé par les États pour ces nouveaux inscrits, ils reçoivent 9 dollars du gouvernement fédéral.
Sans surprise, les dépenses de Medicaid ont explosé – pour atteindre 824 milliards de dollars au cours de l’exercice 2022. Cela représente presque le double des 456 milliards de dollars dépensés au cours de l’exercice 2013, la dernière année avant l’expansion du programme par Obamacare.
Une grande partie de ces dépenses sont inutiles, voire frauduleuses. Environ 16 % de tous les paiements Medicaid sont inappropriés, c’est-à-dire qu’ils correspondent au mauvais montant ou qu’ils sont versés à la mauvaise entité.
Les États dépensent également des sommes énormes pour les personnes déjà assurées. Environ 15 % des actifs inscrits à Medicaid – soit environ 2 millions de personnes – bénéficiaient d’une assurance maladie parrainée par l’employeur en 2021. L’année dernière, le Congressional Budget Office a estimé que 21 millions de personnes disposent de plusieurs sources de couverture. Et dans de nombreux États, Medicaid coûte plus cher par inscrit que l’assurance parrainée par l’employeur.
L’expansion de Medicaid d’Obamacare – qui a déjà coûté au pays plus de 1 000 milliards de dollars – a donné la priorité aux adultes valides et en âge de travailler plutôt qu’aux populations plus à risque. Seulement environ deux bénéficiaires de Medicaid valides et non âgés sur trois travaillent, car la plupart des États ne les obligent pas à le faire.
La mauvaise allocation des fonds Medicaid porte préjudice aux personnes véritablement vulnérables. Des études ont montré que l’expansion de Medicaid augmentait considérablement les temps d’attente des patients pour les ambulances et les rendez-vous.
Il est grand temps de freiner les dépenses inutiles de Medicaid. Le simple fait de vérifier l’éligibilité plus d’une fois par an pourrait permettre aux contribuables d’économiser 160 milliards de dollars.
La mise en œuvre d’exigences de travail raisonnables pour les personnes valides et non âgées – comme les exigences qui existent déjà pour les prestations d’aide alimentaire – pourrait permettre d’économiser 100 milliards de dollars supplémentaires. Les États pourraient économiser encore davantage en enquêtant sur les paiements irréguliers et en supprimant les personnes bénéficiant d’une couverture privée des listes Medicaid.
Ces réformes ne doivent pas être considérées comme difficiles sur le plan logistique ou politiquement toxiques. Après tout, 80 % des républicains, 66 % des indépendants et même 49 % des électeurs démocrates étaient favorables aux exigences de travail de Medicaid dans un sondage réalisé en 2023.
Mais les États n’ont pour l’instant aucune raison de les mettre en œuvre. Tant que le gouvernement fédéral continuera de donner aux États au moins un dollar pour chaque dollar dépensé, le programme continuera à se développer.
C’est pourquoi le Congrès devrait abandonner le système de formule de contrepartie et plutôt fournir aux États des « subventions globales » forfaitaires. Cela les obligerait à dépenser judicieusement – puisqu’ils seraient responsables de dépenses excessives inutiles.
Les États recevraient toujours l’argent dont ils ont besoin pour subvenir aux besoins des bénéficiaires de Medicaid. Les subventions globales imposeraient effectivement efficacité et responsabilité – et garantiraient que Medicaid remplisse sa mission de filet de sécurité pour ceux qui en ont le plus besoin. Dans le même temps, elles obligeraient de nombreux bénéficiaires non éligibles à rechercher un emploi rémunérateur offrant une assurance de meilleure qualité.
Il est temps de restaurer l’intégrité de Medicaid et d’offrir de meilleurs résultats aux bénéficiaires et aux contribuables. Personne, et encore moins les Américains dans le besoin, ne profite du gaspillage de l’argent public.
Sally C. Pipes est présidente-directrice générale et boursière Thomas W. Smith en politiques de soins de santé au Pacific Research Institute. Son dernier livre est « False Premise, False Promise : The Disastrous Reality of Medicare for All » (Rencontre 2020). Suivez-la sur X @sallypipes.
