Meilleure gestion = Coûts de santé inférieurs

Les entreprises du Massachusetts subissent des contraintes financières en raison du coût élevé de l’assurance maladie parrainée par l’employeur. L’augmentation des primes dépasse la croissance des salaires, ce qui entraîne une augmentation des coûts pour les entreprises et des difficultés financières potentielles pour les employés.

Les Américains sont souvent frustrés par leurs soins de santé parrainés par l’employeur en termes d’approbations, exclusions, franchises et refus nécessaires. La personne moyenne examine rarement sa politique jusqu’à ce qu’elle ait une réclamation potentielle… c’est à ce moment-là qu’ils découvrent toute l’étendue du problème.

Le Japon a utilisé la gestion totale de la qualité et des techniques d’amélioration continue pour construire certaines des voitures de la plus haute qualité au monde. Il est possible d’utiliser des techniques d’amélioration continue telles que Six Sigma, le contrôle des processus statistiques (SPC) et les techniques Lean, entre autres, pour améliorer la qualité des soins de santé et réduire les coûts des soins de santé en analysant les données des réclamations d’assurance maladie. Le problème est que la plupart des employeurs ne le font jamais, et ce sont les employés qui paient le coût.

Les employeurs – souvent en collaboration avec des conseillers indépendants en matière de prestations de santé et des administrateurs tiers – adaptent des méthodologies d’amélioration continue à la baisse des coûts des soins de santé pour les employés. Bien que ces techniques aient été utilisées historiquement dans l’indemnisation et la fabrication des travailleurs, ils sont de plus en plus appliqués aux primes d’assurance maladie et aux dépenses globales des soins de santé.

Par exemple, Motorola, un premier pionnier de Six Sigma, a appliqué ces méthodes à la sélection des fournisseurs de soins de santé, à l’analyse des données de réclamation et à l’optimisation du programme de bien-être. Ces efforts ont entraîné une réduction de 25% des réadmissions à l’hôpital parmi les populations ciblées des employés, économisant des millions de plans de santé.

De même, Boeing a mis en œuvre les principes Lean et Six Sigma grâce à son «programme de soins ambulatoires intensifs de Boeing», qui s’est concentré sur la réduction des admissions à l’hôpital et des coûts pour les employés à haut risque. En tirant parti des outils SPC, Boeing a identifié les modèles d’utilisation des ER et les a abordés avec la télésanté et la navigation de soins, la réduction des visites ER de 15% et l’économie de 5 millions de dollars par an.

General Electric (GE) a utilisé son expertise Six Sigma pour analyser les données des réclamations de soins de santé, l’entraînement des conditions à coût élevé comme le diabète et la mise en œuvre de programmes de gestion des maladies chroniques. Cette approche a réduit les hospitalisations évitables de 20% et amélioré les résultats pour la santé des employés. Toyota a également appliqué des principes allégés aux programmes de bien-être et à la coordination des soins, réduisant les réclamations à coût élevé en s’attaquant aux risques chroniques, économisant environ 10 millions de dollars par an.

Malgré ces succès, de nombreux employeurs ont du mal à adopter des techniques d’amélioration continue en raison de plusieurs défis:

Les équipes RH et avantages sociaux n’ont souvent pas les compétences spécialisées, comme la formation Six Sigma, nécessaire pour mettre en œuvre ces outils. Sans une expertise ou des ressources adéquate, les employeurs peuvent avoir du mal à démarrer ou à maintenir de telles initiatives.

L’amélioration continue repose sur des données précises et opportunes, mais les plans de santé fournissent fréquemment des informations sur les réclamations incomplètes ou cloisonnées. Des systèmes disparates pour les affirmations, la pharmacie et les données de bien-être entravent l’analyse. Les cycles de rapports trimestriels ou mensuels limitent également la capacité de mener des cycles d’amélioration rapides comme Plan-Do-Check-ACT.

L’amélioration continue exige une culture d’excellence des processus et de concentration à long terme. Les employeurs sans un tel état d’esprit manquent souvent de patience ou de ressources pour soutenir ces efforts, même lorsque les économies de coûts potentielles sont substantielles.

De nombreux courtiers traditionnels n’ont pas l’expertise ou l’incitation à apprendre à créer ou à gérer des programmes innovants, ou personnalisés ou aider les employeurs à accéder à leurs données. Les employeurs font confiance aux courtiers et aux conseillers pour leur apporter les meilleures options sur le marché. Si le courtier n’est pas disposé à apprendre, il existe un meilleur moyen (qu’il s’agisse d’un motif axé sur les bénéfices ou d’une ignorance pure), c’est un obstacle massif pour les employeurs.

Il y a aussi certains courtiers qui rejettent ce mouvement vers la transparence et qui influencent activement les employeurs contre cela, citant le «risque» et la «charge de travail» ou «l’insatisfaction des employés».

Gestion des réclamations spécifiques à la maladie

Lorsque les employeurs commencent à analyser les données des réclamations en mettant l’accent sur la réduction des coûts des soins de santé, ils découvrent souvent des informations sur les réclamations par catégorie de la maladie. Cette approche – appelée gestion des réclamations spécifiques à la maladie, gestion ciblée des réclamations ou gestion de la santé de la population ou optimisation des réclamations basées sur les conditions – permet aux employeurs d’adapter les stratégies à des conditions spécifiques telles que le diabète de type 2 ou l’hypertension.

Pour chaque maladie, plusieurs programmes de fournisseurs sont disponibles, incorporant généralement les composants suivants:

Identifier les populations et facteurs de risque à coût élevé;

Connecter les patients avec les gestionnaires de soins pour assurer le respect des plans de traitement;

Utiliser des outils tels que les applications, le coaching et les incitations pour encourager des comportements sains;

Offrir des projections, une télésanté et une surveillance à distance des patients pour éviter des complications coûteuses;

S’attaquer aux problèmes de santé mentale qui accompagnent souvent les maladies chroniques.

Bien que ces programmes offrent des économies de coûts importantes, la comparaison des fournisseurs peut être difficile car elles utilisent différentes mesures pour prouver leur efficacité. Ce manque de standardisation rend difficile une comparaison des pommes à pommes.

Expertise en tiers

Les employeurs ne se sentent souvent pas équipés pour gérer de tels projets complexes, ce qui renonce aux opportunités pour réduire les coûts. C’est là que des consultants tiers peuvent aider. Ces experts aident les employeurs à évaluer les fournisseurs, à valider les réclamations économiques et à développer une stratégie adaptée à leur main-d’œuvre. La plupart des petits employeurs n’ont pas le temps, les ressources ou l’expertise pour appliquer Six Sigma à leurs dépenses de soins de santé.

La plupart des employeurs souhaitent se concentrer sur leur métier de base et ne veulent pas être dans le secteur de l’assurance maladie. La meilleure première étape pour tous les employeurs est de demander un examen indépendant de leurs dépenses de soins de santé par un conseiller en prestation de santé basé sur les frais certifiés par l’Institut de validation ou Rosetta Health pour déterminer un plan qui fonctionne pour leur employé et leur base dépendante et leur emplacement géographique.

Ed Gaskin est directeur exécutif de Greater Grove Hall Main Streets et fondateur de Sunday Celebrations