Le président Donald Trump a récemment déclaré que son administration «chérira et aimera» Medicaid. Il a raison. Medicaid fournit des services de santé essentiels à des millions d’Américains à faible revenu.
Mais lorsqu’un tel programme compte près de 80 millions d’inscrits et coûte aux contribuables près de 1 billion de dollars, un examen minutieux est justifié.
Le Bureau de la santé et des services sociaux de l’inspecteur général et du gouvernement de la responsabilité du gouvernement a averti à plusieurs reprises que Medicaid a besoin d’une plus grande surveillance, de la responsabilité et de la transparence. Ce n’est pas parce qu’il sert des individus à faible revenu qu’il ne devrait pas avoir une surveillance appropriée et une revue régulière. Si quoi que ce soit, Medicaid mérite un examen supplémentaire pour améliorer son intégrité et s’assurer qu’il sert ceux qui en ont le plus besoin. Les défenseurs de Medicaid devraient applaudir les efforts pour apporter une plus grande surveillance, responsabilité et transparence au programme.
À cette fin, plusieurs réformes devraient être prises en compte.
Premièrement, le gouvernement fédéral doit mettre fin à des gadgets de financement de l’État et à des lacunes.
Medicaid est un programme financé conjointement – le gouvernement fédéral et les gouvernements des États partagent de l’informatique. Pour répondre à leur part des coûts, les États ont développé des accords de financement intelligents pour maximiser la contribution fédérale de Medicaid tout en minimisant l’exposition financière de l’État.
Par exemple, certains États augmentent leur part des coûts en imposant une taxe spéciale aux fournisseurs de Medicaid. L’État rembourse ensuite ces fournisseurs par le biais de remboursements via Medicaid.
Des tactiques similaires pour manipuler les accords de financement fédéral apparaissent également ailleurs dans le programme. Ceux-ci devraient prendre fin.
Deuxièmement, les règles d’admissibilité doivent être appliquées et renforcées.
Au cours de Covid, les États ont reçu un financement fédéral supplémentaire pour aider à compenser les coûts des nouveaux inscrits qui ont perdu leur emploi et leurs revenus. Cependant, ce financement était conditionné à l’accord selon lequel les États ne supprimeraient pas les inscrits même s’ils ne se qualifiaient plus pour les prestations. En conséquence, l’inscription de Medicaid a atteint 95 millions en 2023.
Bien que le financement fédéral amélioré ait pris fin et que les déterminations normales d’admissibilité de l’État aient été rétablies, il y a encore près de 10 millions de personnes supplémentaires sur Medicaid qu’avant Covid – et les dépenses continuent d’augmenter.
Il devrait y avoir des exigences plus fortes en place pour s’assurer que les personnes inadmissibles ne sont pas inscrites.
Troisièmement, le financement fédéral doit être modifié afin qu’il n’attende pas un groupe inscrit sur un autre.
La Loi sur les soins abordables a radicalement augmenté le taux de correspondance fédéral pour inciter les États à étendre l’admissibilité à une nouvelle catégorie de personnes: adultes sans enfants valides. Cela a créé une incitation perverse pour les États à hiérarchiser la nouvelle population par rapport aux populations traditionnelles comme les femmes enceintes, les enfants, les personnes âgées et les personnes handicapées.
Entre 2013 et 2021, près de 20 millions d’adultes valides qui ont été admissibles ont été ajoutés à Medicaid. Au cours de cette même période, le nombre d’enfants a augmenté de 2,5 millions, le nombre d’inscrits âgés a augmenté de 1,2 million et le nombre d’inscrits handicapés a diminué de 400 000.
Cette augmentation disproportionnée chez les adultes valides suggère un désalignement grave des incitations financières – celle qui nécessite une correction immédiate. Il est temps de niveler les règles du jeu et d’aligner le taux de match pour le nouveau groupe avec celui des groupes traditionnels.
Quatrièmement, comme pour d’autres programmes de protection sociale, les États devraient être en mesure de conditionner l’inscription des personnes valides pour qu’ils travaillent ou recherchent du travail.
Le travail est la clé de la sécurité financière, de la mobilité ascendante, de la prospérité et du bien-être général. Reconnaissant cela, la première administration Trump a lancé une initiative visant à engager les inscrits de Medicaid valides au travail. Ce modèle avait été (et était) adopté par de nombreux États – c’est-à-dire jusqu’à ce que l’administration Biden prenne l’action sans précédent d’abroger ces accords.
La deuxième administration Trump devrait raviver et étendre ces accords pour inciter davantage le travail.
Cinquièmement, le gouvernement fédéral devrait offrir aux États de nouvelles opportunités de partenariat pour tester des réformes de financement alternatives.
Trop souvent, la simple mention du changement au financement du programme suscite la panique et la confusion. Pourtant, le financement illimité et ouvert de Medicaid d’aujourd’hui ne crée pas de certitude budgétaire pour les budgets de l’État ou fédéraux. Pour aider à éclairer les remèdes potentiels, une nouvelle initiative devrait être lancée pour solliciter des États pour travailler en collaboration avec le gouvernement fédéral pour développer et tester de nouveaux accords de financement.
Enfin, Medicaid devrait être modifié pour permettre aux inscrits de choisir les soins qui leur conviennent le mieux et leurs familles.
Malheureusement, le programme a échoué en ce qui concerne les performances et la qualité. Mais cela ne devrait pas empêcher les inscrits d’obtenir les meilleurs soins possibles et leurs proches.
Le gouvernement devrait adapter Medicaid pour permettre aux familles la possibilité d’utiliser des fonds de programme pour acheter une couverture, des soins et des services en dehors du régime traditionnel de Medicaid (similaire aux options données aux parents sous le choix de l’école).
L’administration Trump reconnaît que Medicaid offre des soins intensifs et des services à des millions d’Américains à faible revenu. Les réformes suggérées ne devraient pas conduire à la panique et à la consternation. Ils devraient plutôt être considérés comme un moyen de rendre le programme plus fort et mieux équipé pour servir les communautés qui en ont le plus besoin.
Nina Owcharenko Schaefer est directrice du Centre de santé et de protection sociale de la Heritage Foundation / Politique de protection sociale / Tribune
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